Медицинское страхование у врача и пациента

 

 

13.08.2017

Качественная помощь должна быть доступна всем

  В каком бы регионе, в каком бы уголке страны ни жил человек — хоть в столице, хоть в городе-миллионнике, хоть в отдаленной деревне, — медицинская помощь должна быть для него доступной и качественной. Таков принцип российского здравоохранения. Значительная роль в обеспечении равенства условий пользования медицинской помощью отводится системе ОМС (обязательного медицинского страхования). Как выстроена современная система ОМС сегодня? Что ждет ее в будущем? Об этом узнал «МК».

  На Экономическом форуме в Санкт-Петербурге министр здравоохранения Вероника Скворцова обозначила два базовых направления изменений в организации российской медицины на ближайшие шесть лет. Во-первых, продолжится формирование и совершенствование национальной системы здравоохранения, работающей по единым правилам и на основе единой программы территориального планирования. Такая система предусматривает единые критерии качества и доступности медпомощи, единую тарифную систему и единые эффективные способы оплаты медицинской помощи.

  Второе базовое направление — пациентоориентированность. Любые изменения, которые сегодня происходят в российском здравоохранении, ориентированы прежде всего на человека.

  Эти два направления развития в полной мере относятся и к обязательному медицинскому страхованию, которое Минздрав все полнее вовлекает в решение задач здравоохранения, превращая в прозрачную, справедливую и управляемую систему.

  Вертикаль управления

  Для человека, неискушенного в делах медицинских, такие слова в устах федерального министра могут показаться несколько странными. Неужели у нас не существует национальной системы здравоохранения, раз ее формирование называется задачей ближайших лет? Оказывается, существует, но еще совсем недавно единой национальной системы здравоохранения в России действительно не было.

  С начала 90-х и до 2012 года здравоохранение в нашей стране представляло собой «лоскутное одеяло» из региональных систем, каждая — со своими представлениями о том, что нужно считать качественной и достаточной медицинской помощью, со своими нормами и стандартами, со своими механизмами и правилами финансового обеспечения. Именно в то время «оптимизация» региональной медицины приводила к тому, что немалые территории, на которых находились только «малые села», оставались вовсе без медицинской помощи, а разница в тарифах, по которым медучреждениям в разных регионах оплачиваются одни и те же медицинские услуги, доходила до 25 раз.

  Построение единой национальной системы началось шесть лет назад. Именно тогда, например, была остановлена региональная «оптимизация» и началось восстановление сельской медицины. За эти годы в России появились национальные сети сосудистых и перинатальных центров, введены единые требования к квалификации врачей и единая система допуска к профессиональной деятельности — аккредитация. Были разработаны и вступили в силу единые для всей страны клинические рекомендации, определяющие методики и последовательность действий при оказании медпомощи. Все это и формирует единую национальную систему здравоохранения. Ее строительство идет одновременно в разных направлениях. При этом речь идет не просто об унификации правил по всей стране — речь идет о внедрении систем, поднимающих нашу медицину на новый технологический уровень современных требований. И сделать в этом направлении предстоит еще действительно много.

  Важная роль в этом процессе отводится системе ОМС, которая сегодня не просто является основным каналом финансирования медицинских учреждений в рамках объема госгарантий, но и выполняет другие важные функции в системе здравоохранения.

  Единые требования к финансовому обеспечению медицины по всей стране появились только с 2013 года. С тех пор каждый год утверждаются методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи. Итог: разница в региональных тарифах была снижена до приемлемого уровня, объясняемого различием региональных условий (географических, климатических и других), и в среднем не превышает 20%.

  Одновременно был введен и единый подушевой финансовый норматив базовой программы ОМС, а затем — самые эффективные на сегодняшний день в мире методы оплаты медицинской помощи на основе так называемых клинико-статистических групп (КСГ). В результате теперь больницам и поликлиникам выделяются средства на каждого прикрепленного к ним пациента, в зависимости от их профиля, объема оказанной медпомощи и КСГ.

  Методика клинико-статистических групп позволяет врачам оказывать каждому конкретному пациенту именно ту помощь, которая ему необходима, в зависимости от состояния его здоровья, формы и тяжести заболевания. В результате в структуре оказания медпомощи повысилась доля сложных случаев лечения, например, оперативных хирургических вмешательств. При этом становятся бессмысленными приписки в отчетности по оказанным услугам, которые превратились в распространенную практику еще в советское время.

  Расчет финансирования по КСГ постоянно совершенствуется. Это обусловлено и накоплением новых статистических данных, и внедрением в лечебную практику современных способов диагностики и лечения. Начиналось все с нескольких десятков КСГ, сегодня их уже более 500. В прошлом году модель была усовершенствована за счет увеличения количества хирургических и онкологических КСГ, которые пролечиваются в круглосуточном стационаре и по профилю «Инфекционные болезни» в дневном стационаре. Кроме того, были разработаны правила оплаты случаев, когда пациент прерывает лечение, добровольно отказываясь от него, и выписывается раньше.

Совершенствование методов оплаты позволяет снижать неэффективные расходы медицинских организаций и высвобождать средства, необходимые для внедрения новых методов лечения, например, высокотехнологичной медпомощи.

  Но главное, отмечают в Минздраве, новые методики финансирования дают возможность проводить принцип справедливости: большая оплата за больший объем оказанной помощи с учетом ее сложности.

  Следующим шагом в построении национальной системы здравоохранения, похоже, станет усиление контроля за финансовыми потоками в регионах. Сегодня существуют территориальные фонды ОМС, которые находятся под управлением каждого конкретного региона. Их тарифные комиссии часто допускают нарушения при разработке территориальной программы госгарантий, что влечет за собой снижение эффективности использования средств здравоохранения, а, проще говоря, — финансовые потери. За Минздравом и Федеральным фондом ОМС сегодня остается лишь право указывать на недостатки, но не право исправления ошибок.

  Возможным решением проблемы может стать преобразование территориальных фондов ОМС в территориальные подразделения Федерального фонда ОМС и введение правила «двух ключей». Тогда территориальные комиссии при разработке территориальных программ госгарантий будут работать под двойным руководством — руководителя департамента здравоохранения региона и руководителя территориального подразделения Федерального фонда ОМС. В этом случае искажения будут исключены уже на стадии разработки.

 На стороне пациентов

  Но все же главное в новой системе ОМС — в том, что она работает, прежде всего, в интересах пациентов. Она не только финансово обеспечивает возможность оказания качественной и своевременной медпомощи, но и помогает пациентам этой возможностью грамотно воспользоваться, а также защищает их права. В этом смысл пациентоориентированной медицины.

  Очень важная роль при этом отводится страховым медицинским организациям (СМО). Сегодня на них возложено множество задач, в том числе: информирование, консультирование, защита прав граждан на качественные медуслуги. «Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе ОМС, — отстаивать права застрахованных, — считает глава Федерального фонда ОМС Наталья Стадченко. — Если СМО этого не делает, она должна нести ответственность вплоть до запрета работы в системе ОМС». Поэтому предлагается ужесточить требования при получении лицензии на ОМС и увеличить требования к размеру уставного капитала компании.

  Важнейшая функция ОМС по защите прав пациентов — проведение вневедомственных экспертиз качества оказанной медпомощи: экстренных, целевых и плановых.

  Новое направление деятельности всей системы ОМС — создание в стране института страховых представителей —консультантов, помощников, защитников и навигаторов простых людей в мире медицинских услуг. Эта система вводится в стране поэтапно, начиная с 2016 года, когда в регионах открылись контакт-центры для застрахованных граждан.

  Сегодня в обязанности страховых представителей вменена задача информировать население о возможности прохождения диспансеризации и профмедосмотров (в прошлом году индивидуально проинформировано более 21 миллиона граждан, и в результате количество тех, кто прошел диспансеризацию, выросло на 6,2%). Страховые представители осуществляют также сопровождение пациентов при организации медпомощи и защищают их законные интересы в сфере ОМС.

  Например, организуют лечение в зависимости от результатов диспансеризации и следят за соблюдением сроков обследований и госпитализации.

  Сегодня в стране работает уже почти 9 тысяч страховых представителей. Количество обращений к представителям постоянно растет, при этом количество жалоб на медуслуги — снижается. Важно, что институт страховых представителей работает за счет страховых организаций, а не Фонда ОМС, который финансирует медицину.

  Прошедшие за последние годы изменения показывают, что российское здравоохранение в целом прошло серьезный путь: оно стало современнее, динамичнее, ближе к людям. Важную роль в этих изменениях выполняет система обязательного медицинского страхования, ставшая эффективным инструментом управления и развития здравоохранения и вырастающая в грамотного и внимательного помощника в деле охраны здоровья для всех россиян.

Материал подготовлен  http://medbruder.ru/